近日從上海政協(xié)召開的“深化公立醫(yī)院改革”專題協(xié)商會上傳出一則新聞：未來，上海三級醫(yī)院和專科醫(yī)院將不設(shè)門診，只接受疑難雜癥病人和住院病人。雖然沒有給出具體時間表，也沒有具體方案，這一消息仍在醫(yī)療界“炸開了鍋”。（7月7日《南方日報(bào)》）

作為醫(yī)療改革的重要一環(huán)，分級診療制度的推進(jìn)目前可以說是進(jìn)展遲緩，顯得困難重重。在這種背景下，上海傳出擬在未來取消三級醫(yī)院門診的信息，大有破釜沉舟之意。不過，在市場之手效果不顯的情況下，動用行政之手來倒逼分級診療制度的推進(jìn)，似乎有越俎代庖之嫌。至于能否如愿以償，更要打一個大大的問號了。

三級醫(yī)院因其擁有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，成為患者門診之首選，本無可厚非。但這種患者嚴(yán)重分布不均的狀況，一方面讓三級醫(yī)院不堪重負(fù)，醫(yī)護(hù)人員身心俱疲，無法使醫(yī)院運(yùn)行在最佳狀態(tài)。另一方面是二級醫(yī)院“夾心層”地位尷尬，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀，致寶貴的醫(yī)療資源處于空置狀態(tài)。若長此以往，勢必不利于醫(yī)療事業(yè)的均衡發(fā)展。從這個角度上看，推進(jìn)分級診療制度確實(shí)勢在必行。但問題在于：是通過市場之手，采取調(diào)控手段，因勢利導(dǎo)，逐步實(shí)現(xiàn)分級診療制度的目標(biāo)，還是祭起行政手段，快刀斬亂麻似的砍掉三級醫(yī)院門診呢？

從表面上看，一旦三級醫(yī)院取消門診，患者即可流向社區(qū)醫(yī)院。其實(shí)不然。據(jù)悉，上海盡管在2011年就推行了家庭醫(yī)生制度，但目前社區(qū)醫(yī)院達(dá)到全科醫(yī)生水平的僅有3000多人，缺口達(dá)5000多人，很難在短期內(nèi)補(bǔ)足。即使勉強(qiáng)湊齊，其水平及經(jīng)驗(yàn)也難以勝任；同時，社區(qū)醫(yī)院無論設(shè)施設(shè)備，都相對簡陋，很難達(dá)到院內(nèi)確診。在三級醫(yī)院取消門診之后，若社區(qū)醫(yī)院不能獨(dú)當(dāng)一面，還需患者在三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間折返跑的話，那這種分級診療，除了徒增病員負(fù)擔(dān)外，還有什么實(shí)際意義呢？

與此同時，還有許多隨之而來的難題需要面對：其一，一所三級醫(yī)院每天數(shù)百萬元的門診收入，雖然誘人，卻也是保證運(yùn)轉(zhuǎn)的必要來源。若此來源斷絕，要么發(fā)展止步，全線收縮以自保，要么通過調(diào)整其它醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來彌補(bǔ)。而這兩者都是我們不愿意看到的；其二，大批門診醫(yī)護(hù)人員的去向也是難題。充實(shí)其它科室，醫(yī)院能否承受？下到社區(qū)醫(yī)院，操作恐有難度。允其辭職，浪費(fèi)人才實(shí)在可惜，其三，若患者執(zhí)意到三級醫(yī)院疑難病科室去看普通病，誰來監(jiān)管？對于送上門來的“財(cái)神”，起碼醫(yī)院是不會拒絕的。至于設(shè)置預(yù)約或經(jīng)社區(qū)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診手續(xù)之類的限制手段，對于習(xí)慣于走后門的國人來說，似乎就更是小菜一碟了。

此外，醫(yī)療服務(wù)既然已經(jīng)進(jìn)入市場，就應(yīng)該允許患者自主選擇就醫(yī)醫(yī)院。換言之，國家可以通過調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷政策來引導(dǎo)和鼓勵患者到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，但采用行政手段關(guān)閉三級醫(yī)院門診窗口就似有不妥了。同時，當(dāng)前并不樂觀的醫(yī)患矛盾對社區(qū)醫(yī)院也是一個不小的考驗(yàn)。尤其是對于并不情愿來到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的某些患者，若技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)均顯稚嫩的社區(qū)醫(yī)院稍有不慎，即可能引發(fā)矛盾。而這對于安保力量不足的社區(qū)醫(yī)生來說，無疑具有更大的危險(xiǎn)性。

其實(shí)，對于進(jìn)入市場領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)來說，更多的通過市場調(diào)節(jié)而不是行政命令，采用調(diào)控而不是強(qiáng)制的手段，才是符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的明智選擇。譬如，可以在醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的輸送、社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)、社區(qū)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備的增強(qiáng)等諸多方面實(shí)行大幅度的傾斜政策，以社區(qū)醫(yī)院富有競爭力的嶄新形象來吸引患者，必定會事半功倍。另外，與三級醫(yī)院結(jié)成對子，三級醫(yī)院選派醫(yī)生到社區(qū)坐診，定期輪換，也不失為一個好辦法。通過國家傾斜、三級醫(yī)院幫扶，加上為之傾斜的醫(yī)保報(bào)銷政策，持之以恒，吸引的患者中必然會越來越多。到那時，一般的小病，患者自然首選社區(qū)醫(yī)院，其結(jié)果必然倒逼三級醫(yī)院將重心轉(zhuǎn)向疑難病及住院病人方面了。

這次上海政協(xié)專題協(xié)商會傳出的這類信息，屬探討也好，放口風(fēng)也好，實(shí)則反映了有關(guān)部門對當(dāng)前分級診療制度進(jìn)展遲緩的一種焦慮。而焦慮之下，習(xí)慣性的行政思維難免露出頭來。而這對建立一個成熟的市場經(jīng)濟(jì)來說，當(dāng)在克服之列。其實(shí)，自新醫(yī)保政策實(shí)施后，社區(qū)醫(yī)院門診量的快速增長，已經(jīng)讓不少三級醫(yī)院倍感壓力。即使有關(guān)部門要加大改革步伐，亦應(yīng)按照市場經(jīng)濟(jì)的規(guī)律，因勢利導(dǎo)，順勢而為。在三級醫(yī)院取消門診這個問題上，請慎用行政之手。