7月22日，國務(wù)院召開常務(wù)會(huì)議，決定2015年底前大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，對(duì)參保大病患者需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予保障，今年支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度。

提升大病保險(xiǎn)的含金量

齊岳

政府最高級(jí)別決策會(huì)議吹響了大病保險(xiǎn)全覆蓋的沖鋒號(hào)。鋪開的工作基本完成之際，如何提高效率就成了首要問題。

陽光底下總有陰影，福利項(xiàng)目的反面總會(huì)伴生著浪費(fèi)，而粗放的醫(yī)療補(bǔ)貼會(huì)帶來過度醫(yī)療問題，形成醫(yī)療資源浪費(fèi)。國內(nèi)保險(xiǎn)公司普遍缺乏足夠能力在患者治療環(huán)節(jié)中介入，只能被動(dòng)接受醫(yī)院開出的賬單。在大病醫(yī)療到位的情況下，醫(yī)生不懼患者缺乏支付能力，開藥、制訂治療方案時(shí)對(duì)價(jià)格不敏感。加之“以藥養(yǎng)醫(yī)”仍然普遍，大病患者又往往急于控制病情，所以賬單時(shí)常超越合理水平。

我國大病保險(xiǎn)資金來源分為兩部分，一塊是城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民基本醫(yī)保項(xiàng)目的結(jié)余，一塊是繳費(fèi)。從基本醫(yī)保結(jié)余規(guī)模來看，水平不低，但是分布并不平衡。有些省市靠這些余錢能支撐起大病醫(yī)保，從中支付貧困病人的醫(yī)療費(fèi)用；但有些就不夠，還需要通過提高基本醫(yī)保收費(fèi)等方式來籌集資金。對(duì)于需要自籌費(fèi)用的地方，浪費(fèi)危害就不用說了。就算是寬裕地區(qū)，結(jié)余說到底也是來于老百姓的繳費(fèi)和納稅，效率不高同樣是大家吃虧。

保險(xiǎn)公司在提高項(xiàng)目運(yùn)營效率的工作中理應(yīng)發(fā)揮更大作用。中國人壽等大型保險(xiǎn)公司在這些保障類醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中一向積極，與政府合作意愿很強(qiáng)。實(shí)際操作中，理賠、支付事項(xiàng)通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完成。這是政府明文定下的政策，目的就是利用這些機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力和充足人力來做成這些事情。但從結(jié)果看，改進(jìn)空間仍然很大。

從公司財(cái)報(bào)等來源中能夠發(fā)現(xiàn)，大病醫(yī)保對(duì)于保險(xiǎn)公司來說可能是賠本生意。除了過度醫(yī)療的因素之外，政府太過強(qiáng)勢也是重要原因。政府出于保障的目的，著力加大報(bào)銷力度。各地方政府很少設(shè)計(jì)報(bào)銷上限，大病保障范圍和保費(fèi)多少很少經(jīng)過嚴(yán)格的保險(xiǎn)精算學(xué)測算，決策上比較粗放。而這些環(huán)節(jié)里，保險(xiǎn)公司的話語權(quán)很有限。政府把本應(yīng)該由專業(yè)機(jī)構(gòu)做的事情給做了，結(jié)果又不盡如人意，造成的結(jié)果是承保機(jī)構(gòu)的不合算。

然而保險(xiǎn)公司愿意承擔(dān)這樣的不合算。因?yàn)榧幢氵@塊項(xiàng)目是虧損的，只要能維護(hù)好政府關(guān)系，對(duì)于這些機(jī)構(gòu)來說就是值得的。政府在決定各項(xiàng)社會(huì)及醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目承保機(jī)構(gòu)上面都有決定性的話語權(quán)，而國內(nèi)基本沒有比這些項(xiàng)目更大的保險(xiǎn)生意，所以各家保險(xiǎn)公司爭相搶奪大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

歸根到底，國有經(jīng)濟(jì)在我國占比高，給政府帶來了極大的議價(jià)權(quán)。保險(xiǎn)公司辛辛苦苦營銷上百家企業(yè)，讓這些公司的員工醫(yī)保都在自家做，到頭來不如搞定地方政府一家，輕松獲得區(qū)內(nèi)所有國企的保險(xiǎn)生意。由此可見，“簡政放權(quán)”的確處處有其實(shí)際意義。

改革推進(jìn)需要時(shí)間，在此過程中還可以加強(qiáng)宣傳來開源。福利項(xiàng)目不是無源之水，需要從每個(gè)人的財(cái)產(chǎn)中抽取保費(fèi)。大病保險(xiǎn)針對(duì)的是城鎮(zhèn)非從業(yè)人口和農(nóng)村人口，對(duì)于廣大上班族來說比較陌生。上班族一般參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保項(xiàng)目，有些還享受單位給買的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。所以占據(jù)城市主要人口的從業(yè)者感覺不到這些政府所自豪的社保福利，也沒什么意愿去主動(dòng)了解，沒辦法幫著宣傳。這就更需要政府“自賣自夸”，至少多做點(diǎn)圖文并茂的生動(dòng)材料，讓大家能在朋友圈、微博上轉(zhuǎn)發(fā)，擴(kuò)散到大家社交圈子里面那些需要保障的人那里。

大病保險(xiǎn)“看病”更要“看錢”

毛建國

今天我們講“看病貴”，其實(shí)更多的是針對(duì)看大病而言。特別是在醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的背景下，因病返貧更多發(fā)生在看大病身上。對(duì)于一戶家庭來說，如果有一個(gè)家庭成員發(fā)生大病，高額的醫(yī)療費(fèi)用基本難以承受。有人講，既然有保險(xiǎn)，怎么還會(huì)發(fā)生這樣的情況？這就涉及到醫(yī)保的定位問題了。目前的醫(yī)保提供的更多是一種基本保障，而且一般有報(bào)銷限額。而大病的醫(yī)療費(fèi)用，沒有最高只有更高。這就需要大病保險(xiǎn)提供守護(hù)了。

由此可見，大病保險(xiǎn)為守護(hù)健康再打下一根樁。推動(dòng)大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人的意義，放得再高也不為過。但要看到，有了大病保險(xiǎn)也不是萬能的，并不是說民眾從此就再也不會(huì)有看病之憂，就再也不會(huì)發(fā)生因病致貧了。

就現(xiàn)行的醫(yī)保制度來說，大病保險(xiǎn)其實(shí)是一種補(bǔ)充性制度。目前的大病保險(xiǎn)制度，并沒有一個(gè)“全國版本”，基本上是各地根據(jù)自身情況，確定不同的保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。從共性上講，現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)病種有著嚴(yán)格限制，如果不在目錄之列，就不會(huì)報(bào)銷；而且報(bào)銷也有限額，現(xiàn)行的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)一般在50%左右，而且有絕對(duì)數(shù)字限制，比如有些地方規(guī)定封頂線為30萬元。雖然說現(xiàn)行的大病醫(yī)療的范圍已經(jīng)擴(kuò)大了，但還是有一些病，由于沒有列入名錄，從而排斥在報(bào)銷之外；而且，50%看起來好像不少，但對(duì)于不少家庭來說，依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

這里試舉一例。今年春節(jié)過后，筆者一位一向勤勞勤勉的同事突然倒下，就在倒下前一刻，她還在聯(lián)系采訪事宜。三四個(gè)月下來了，至今還沒有醒來。這位同事雖然有醫(yī)保，而單位也提供了補(bǔ)助，同事也進(jìn)行了捐助，但在重癥監(jiān)護(hù)室里，每天都會(huì)產(chǎn)生幾千元的費(fèi)用。為了治病，家屬賣掉了汽車，現(xiàn)正在準(zhǔn)備賣掉一套房子?；蛟S有人會(huì)說，不是有大病保險(xiǎn)，怎么還要賣車賣房？這就是受到大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例限制的，超出部分依然是無法承受之重。

這一背景下，大病保險(xiǎn)既要“擴(kuò)面”也要“提質(zhì)”。就現(xiàn)階段而言，不妨推動(dòng)從“看病”走向“看錢”。具體的講，過去是只有目錄中的“大病”才能保險(xiǎn)，未來要更多關(guān)注看病費(fèi)用，只要看病費(fèi)用超過一定標(biāo)準(zhǔn)，都應(yīng)該納入大病保險(xiǎn)范圍；從報(bào)銷比例上看，也要考慮看病費(fèi)用。同樣是報(bào)銷50%，治療費(fèi)用10萬和100萬的意義完全不同；即便按照最高30萬補(bǔ)償，對(duì)于一些病來說，超出部分也是天文數(shù)字。建議提高大病保險(xiǎn)的報(bào)銷限額，最好不設(shè)封頂線；在報(bào)銷比例上，體現(xiàn)越向上越高，看病費(fèi)用越高報(bào)銷比例越大。

這次國務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。對(duì)于許多家庭來說，大病就是“災(zāi)難性醫(yī)療支出”。因此，大病保險(xiǎn)“看病”更要“看錢”，“擴(kuò)面”更要“提質(zhì)”。如此，再與醫(yī)療救助等緊密銜接，方能發(fā)揮托底保障功能和守護(hù)健康意義。