國家衛(wèi)計委主任李斌近日在公立醫(yī)院改革工作發(fā)布會上表示，經(jīng)過數(shù)年艱苦攻堅，我國新一輪醫(yī)改已經(jīng)取得重要的階段性成果，當(dāng)前要推進醫(yī)改向縱深發(fā)展，其中的重點和難點，就是要啃下公立醫(yī)院改革這塊“硬骨頭”。國務(wù)院醫(yī)改辦政策組和公立醫(yī)院組負責(zé)人傅衛(wèi)表示，目前公立醫(yī)院改革的推進力度不斷加大，全國1463個縣（市）已啟動改革，其中13個省份公立醫(yī)院改革已經(jīng)覆蓋全部縣（市）。

我國醫(yī)療資源分布格局中，公立醫(yī)院特別是城市公立醫(yī)院占有絕對主導(dǎo)地位。自2009年3月新醫(yī)改方案頒布，公立醫(yī)院改革就一直是醫(yī)改的重點和難點——2010年國家聯(lián)系試點城市公立醫(yī)院改革啟動，今年5月國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》提出，2015年進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，到2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開。可以說，自新醫(yī)改啟動之日起，我們就在啃公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”，但為何幾年下來，這塊“骨頭”仍然無比堅硬，以至于一些地方根本就啃不動？

公立醫(yī)院改革的“骨頭”之所以如此堅硬，就在于長期以來，公立醫(yī)院形成了與公立地位和公益屬性背道而馳的逐利機制，主要表現(xiàn)為政府對公立醫(yī)院投入不足，醫(yī)院通過藥品加成、以藥養(yǎng)醫(yī)、開“大處方”、過度醫(yī)療等機制和手段，一味追逐經(jīng)濟收益和利潤導(dǎo)向，幾乎完全淪為唯利是圖的“醫(yī)療公司”，由此加重了普通患者的“看病難”和“看病貴”。對此，國辦下發(fā)《指導(dǎo)意見》看得很清楚，指出公立醫(yī)院改革還存在一些突出矛盾和問題，第一個就是“公立醫(yī)院逐利機制有待破除”，城市公立醫(yī)院綜合改革的基本目標(biāo)，第一個就是“破除公立醫(yī)院逐利機制”。

破除公立醫(yī)院的逐利機制，啃下公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”，改革的思路已經(jīng)十分清晰，就是要取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，降低藥品耗材費用，規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為，切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品銷售（及醫(yī)療器械消耗）收入的聯(lián)系；同時加大公共財政對公立醫(yī)院的投入，建立公立醫(yī)院科學(xué)補償機制，使公立醫(yī)院從以追逐利潤為第一要務(wù)的“醫(yī)療公司”，回歸為以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主要職能的公益性事業(yè)單位。只有破除逐利機制邁出實質(zhì)性步伐，公立醫(yī)院改革才算真正破題，新醫(yī)改才有可能啃下久啃不動的“硬骨頭”。

將上述改革思路做具體的分解，破除公立醫(yī)院的逐利機制，主要分為兩方面的工作。一方面要做好“減法”，把長期附著于公立醫(yī)院身上的非公益性的逐利因素“減”下去。為此，政府須充分履行對公立醫(yī)院的保障責(zé)任，確保對公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、日常運轉(zhuǎn)和人員薪酬所需經(jīng)費的足額撥付，消除公立醫(yī)院解決“溫飽”的壓力和擴大“創(chuàng)收”的動力，使公立醫(yī)院主要致力于提供公益性基本醫(yī)療服務(wù)，逐步退出個性醫(yī)療、特需醫(yī)療和高端醫(yī)療等非公益性醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。另一方面要做好“加法”，即鼓勵社會力量辦醫(yī)，由民辦醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)公立醫(yī)院退出的非公益性醫(yī)療服務(wù)，支持民辦醫(yī)院從事非營利性醫(yī)療服務(wù)，允許民辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。

通過上述一“減”一“加”，不但要保證公立醫(yī)院資源的充足供應(yīng)，不斷做大公益性基本醫(yī)療服務(wù)的蛋糕，還要通過鼓勵社會辦醫(yī)，從總體上做大醫(yī)療服務(wù)的蛋糕，推動民辦醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院展開競爭——主要是鼓勵和支持民辦醫(yī)療機構(gòu)參與提供公益性醫(yī)療服務(wù)，在公益性醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域與公立醫(yī)院比水平、拼服務(wù)，進而在醫(yī)保市場與公立醫(yī)院競爭醫(yī)保收入。公共財政對公益性醫(yī)療服務(wù)的投入，相當(dāng)一部分成為醫(yī)?；穑喈?dāng)于分配到居民的“醫(yī)療券”或“人頭費”，某個居民選擇在哪家醫(yī)院看病，就是選擇在哪家醫(yī)院花“醫(yī)療券”或“人頭費”，這家醫(yī)院就獲得了財政投入到居民身上的這筆醫(yī)保經(jīng)費。

當(dāng)然，在我國醫(yī)療服務(wù)市場中，基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)終究占了大頭，公共財政需要保證對公益性、非營利性醫(yī)療服務(wù)的投入，以此帶動醫(yī)療服務(wù)市場的規(guī)模供應(yīng)和持續(xù)發(fā)展。特別要注意的是，在事業(yè)單位分類改革中，公立醫(yī)院被確定為從事公益服務(wù)的事業(yè)單位，這一性質(zhì)決定了，公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、日常運轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員獲得體面的薪酬待遇，都需要由公共財政予以充分保障；公立醫(yī)院可以和民營醫(yī)院展開競爭，但這種競爭主要是為了激發(fā)市場活力，提高醫(yī)療服務(wù)水平，而不是為了向市場要效益和從患者身上賺錢，重新形成以藥養(yǎng)醫(yī)、開“大處方”、過度醫(yī)療的逐利機制。

總之，啃下公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”，做“減法”和做“加法”的兩個環(huán)節(jié)，都需要政府加快轉(zhuǎn)變職能，切斷政府與公立醫(yī)院以及整個醫(yī)療服務(wù)市場的利益關(guān)聯(lián)。新醫(yī)改啃“硬骨頭”的過程，本質(zhì)上更是政府自我“割肉”的過程——政府不但不能指望公立醫(yī)院成為自己的“小金庫”，不能指望從醫(yī)療服務(wù)市場獲得直接的回報，反而要保障和擴大對公立醫(yī)院和公益性醫(yī)療服務(wù)的投入。

新醫(yī)改的重點和難點，公立醫(yī)院改革的重點和難點，都在于政府敢不敢、能不能自我“割肉”。這將是對政府推進自身改革和職能轉(zhuǎn)變的最大挑戰(zhàn)。